EGFR 20 外显子插入突变通常认为对TKI耐药，NCCN指南并没有给出一个完全耐药的提示。

下面两个研究会使我们对这一位点有更准确的理解。一项来自2013年发表在《Sci Transl Med》对肺癌中20外显子插入突变的结构、生化和临床特征的研究。先来看下20外显子插入在EGFR结构上的位置，20外显子在激酶结构域上构成C-螺旋和环，即图1黄色螺旋和后面紫色环状。再直观看下20外显子不同插入位点所处结构位置，见图1右图所示。

这些不同类型的20外显子插入位点对TKI药物反应如何呢？研究者分析了19例不同20外显子插入类型经吉非替尼或厄罗替尼治疗的患者。其中3例携带EGFR A763_Y764insFQEA的患者2例部分缓解，1例稳定，见图2。尽管患者总数少， A763_Y764insFQEA的RR达到了66.6% (2/3)，对比其他C-螺旋上或以外的位点RR为0%(0/16;p=0.0175)，同样A763_Y764insFQEA患者的PFS比其他类型20外显子插入的也更长（5.5月vs 1.0月），见图3。

研究者在患者临床试验前也在体外测试了含不同20外显子插入突变的细胞系对TKI的敏感性，选取了C-螺旋内2种A763_Y764insFQEA和Y764_V765insHH，C-螺旋末端环内的M766_A767insAI, A767_V769dupASV [等同于 V769_D770insASV], D770_N771insNPG, D770_N771insSVD [等同于S768_D770dupSVD] 和 H773_V774insH [等同于P772_H773insH])。细胞成活实验结果显示非典型的A763_Y764insFQEA和EGFR-delL747_P753insS和 L858R一样厄罗替尼抑制浓度低于0.1μM (图4)，而其他的EGFR 20外显子插入类型和L858R-T790M IC50s均超过2 μM 厄罗替尼。

研究者又从蛋白晶体结构层面对耐药的20外显子插入和不典型的A763_Y764insFQEA做了分析，TKI-不敏感的突变以D770_N771insNPG为代表，晶体结构提示这种类型因为插入的残基在C-螺旋末端形成一个“楔子”导致结合ATP的“口袋”不能变化，意味着这种突变活化EGFR但不能增加对EGFR-TKI的亲和性，也就对TKI不敏感。不典型的A763_Y764insFQEA未能得到晶体结构，通过模型分析提示插入片段使C-螺旋往N端迁移，C-螺旋上重要的E762也恰好被FQEA中的E替代（图5）。在这个基础上，C-螺旋的迁移使I759被丙氨酸所替代，I759，L747，L858和L861都是稳定蛋白非活性构型的疏水基团（图6）。L858R 和 L861Q 是敏感突变，L747突变也是。据此推测FQEA插入引起的I759A与L858R 和 L861Q活化EGFR的机制类似，也同样对TKI敏感，只是敏感程度有差异。

这个研究也得到了法国ERMETIC-IFCT协作组多中心观察研究的认证。法国的研究是对10117例NSCLCEGFR 18外显子和20外显子的罕见突变回顾分析，文章中指出20外显子突变占所有EGFR突变的4%，其插入的形式和位置多变（3-12 bp，该研究观察到18种类型）。20外显子后端的插入（A767-C775）与EGFR-TKI耐药相关，前端插入（ E762-Y764 ）与EGFR-TKI疾病控制有关。这就解答了最初提出的问题。

指导意义：如果采用测序方法检测到A763_Y764insFQEA的患者可以考虑使用TKI治疗；但目前市售ＡＲＭＳ试剂盒只涵盖三种20外显子后端的插入（V769-D770insASV，H773-V774insH， D770-N771insG），因此ARMS方法检测出的20外显子插入都是耐药突变。

文献来源：

1.Structural, biochemical andclinical characterization ofepidermalgrowth factor receptor (EGFR) exon 20 insertionmutations in lung cancerHiroyuki Yasudaet al. Sci Transl Med. 2013 December 18; 5(216)

2.RareEGFR exon 18 and exon 20 mutations in non-small-cell lung cancer on 10117patients: a multicentre observational study by the French ERMETIC-IFCT network.Beau-Faller M et al.Ann Oncol. 2014 Jan;25(1):126-31