背景

“癌基因成瘾”（oncogene addiction）是指具有特定变异基因的癌症依靠单一过度活跃的癌基因来增殖和生存的分子生物学行为。如慢性髓性白血病的 BCR-ABL 融合基因，非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）的表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因的活化突变和 EML4-ALK 融合基因，我们称之为“驱动癌基因”（driver oncogens）。

瞄准驱动癌基因的新一代口服小分子靶向药物，包括酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs），治疗驱动癌基因阳性患者的客观疗效、生存期与生活质量等多方面要显著优于传统的化疗。因此，确定具有酪氨酸激酶活性的驱动癌基因，可望有助于开发新的分子靶向治疗，实现癌症患者的个体化治疗或精准医学（precision medicine）。

原癌基因 MET（间质上皮转换）编码受体酪氨酸激酶 c-MET（或称为 MET）。MET 与其配体 HGF（hepatocyte growth factor， 肝细胞生长因子）结合，引起受体酪氨酸磷酸化并通过 PI3K 和 AKT、STAT3 或者 RAS 和 MAPK 激活下游信号通路。MET 正常活化对于伤口愈合和胚胎发育是必需的，但一部分晚期恶性肿瘤 MET 信号通路过度活化导致细胞增殖、分裂、迁移和侵犯等生物学行为的上调。

这种异常的 MET 信号通路可能来自 MET 基因的遗传改变或失调，迄今为止，越来越多的证据显示 MET 基因扩增可能是这部分恶性肿瘤的驱动癌基因，我们把唯一依赖 MET 基因扩增来增殖和生存的这类型肿瘤称之为 MET 扩增型肿瘤——METoma。尽管如此，除 MET 基因改变（包括多倍体、基因扩增和基因突变）外，过表达的 c-MET 和 HGF 也参与了 MET 分子信号转导通路的异常活化（见图 1），哪些生物标志物才是 METoma 的疗效预测因子和预后因子？在精准医学时代，这个问题是 METoma 首先要面对的重大挑战。

临床前研究提示 c-MET 可能作为治疗靶点

临床前数据显示，MET 基因扩增肺癌细胞株依赖 MET 分子信号转导通路生长和存活。MET 酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼（crizotinib，PF-02341066）对 c-MET 扩增的胃癌细胞具有抗肿瘤作用，另一种 MET TKI（PHA-665752）对 MET 扩增型肿瘤相当敏感。克唑替尼对体外 MET 扩增的细胞株和 MET 扩增的多个瘤种（胃癌、NSCLC、肾癌和前列腺癌）移植肿瘤动物模型的 MET 酪氨酸激酶产生抑制作用，与抑制 ALK（anaplastic lymphoma kinase，间变淋巴瘤激酶）融合基因变体的酪氨酸激酶相类似。

研究发现，克唑替尼或 MET 的 siRNA 抑制 MET 扩增的 NSCLC 细胞 MET 信号通路，引起细胞凋亡，并伴随 AKT 和 MAPK 下游通路的 ERK 磷酸化减弱，但非激酶区域突变（外显子 14 的 N375S 或缺失突变）阳性的 NSCLC 细胞不出现这种现象，这些结果推测 MET 信号通路对维持 MET 基因扩增的 NSCLC 细胞生存是必需的，但对没有扩增和 MET 非激酶区域突变的细胞则不然，尽管 MET-TKIs 对 MET 激酶区域突变有作用。克唑替尼对 MET 扩增的肺癌移植肿瘤模型产生了显著的抗肿瘤效应，但对 MET 扩增阴性或 MET 突变者没有疗效。这些研究推测，基因扩增而不是基因突变使得 MET 基因成为驱动癌基因（oncogenic driver）。

因此，目前临床前研究显示，基因扩增而非基因突变赋予了 MET 基因可能是一种驱动基因。MET 扩增的肿瘤细胞依赖（“成瘾 addicted to”）持续活化的 MET 信号通路来维持生长与存活，在体外细胞和体内动物试验中，小分子 MET 抑制剂或通过靶向 MET mRNA 的 RNA 干预抑制 MET 信号通路可取得显著的抗肿瘤疗效。这些发现为临床使用 MET-TKIs 靶向治疗 MET 基因扩增型肿瘤（METoma）提供了理论基础。

原发 c-MET 基因扩增型肿瘤（METoma）的临床研究

迄今为止，个案报道显示 MET 基因扩增的 NSCLC、脑胶质细胞瘤及胃食管癌对克唑替尼有效。一项多中心随机对照Ⅱ期试验入组了 MET 免疫组化（immunohistochemistry，IHC）阳性（IHC++ 或 +++ 的细胞≥50%）晚期 NSCLC 患者，厄洛替尼联合 MET 单抗 onartuzumab 比厄洛替尼 + 安慰剂显著提高了无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）。尽管如此，Ⅲ期试验却取得了阴性结果。

2014 年 ASCO 年会口头报告了一项在研克唑替尼治疗 MET 扩增晚期 NSCLC 的Ⅰ期试验 （NCT00585195）的组成部分，荧光免疫原位杂交（FISH）法确诊为 c-Met 扩增的晚期 NSCLC 患者分为 3 类：MET/CEP7 比值 ≥1.8-≤2.2 （低度扩增）， >2.2-<5（中度扩增）和≥5（高度扩增），见图 2。c-MET 扩增在 NSCLC 人群中的发生率为 7.4%（59/800），其中低、中、高度扩增患者的比例分别为 3.6%（29/800）、3.0%（24/800）和 0.8%（6/800）。c-MET 扩增患者接受克唑替尼治疗，250mg，口服，每天两次。

采用 RECIST1.0 标准评价肿瘤客观疗效。结果显示，低、中、高度扩增患者的有效率分别为 0%（0/2）、17%（1/6）和 67%（4/6），见图 3。常见的不良事件包括腹泻（50%）、恶心（31%）、呕吐（31%）、周围性水肿（25%）和视觉障碍（25%），大多数不良事件为 1 度。本研究仍在继续入组中。

研究者认为，c-MET 扩增疾病可能代表了一种新治疗靶点的 NSCLC 分子亚型，尤其见于吸烟者；克唑替尼治疗中、高度 c-MET 扩增 NSCLC 患者取得了临床疗效；克唑替尼 250mg bid 耐受性良好且不良事件可以处理；这些发现支持对 c-MET 扩增 NSCLC 患者接受克唑替尼治疗的深入研究。探索 MET/CEP7 最佳比值与克唑替尼临床获益相关性的研究正在进行中。

另一项高度选择的 MET 口服抑制剂 AMG337 首次治疗成人晚期实体瘤的Ⅰ期研究（NCT01253707）也在 2014 年 ASCO 年会获得了口头报告的机会。该研究评价了 AMG337 的耐受性、安全性、药代动力学和肿瘤客观疗效。c-MET 过表达 / 扩增 / 突变的患者可以入组。至 2013 年 10 月，接受各个剂量组的患者共 66 人，可供肿瘤疗效评价（中心实验室数据）者 45 人：1 例完全缓解（CR），4 例部分缓解（PR），28 例疾病稳定（SD），12 例疾病进展（PD），见图 4。其中 8 例 c-MET 扩增的患者，有 7 例是胃 / 食管癌（1 例 CR，4 例 PR，1 例 SD，1 例 PD），另一例肾细胞癌 PD，见图 5。研究者认为，AMG337 治疗 c-MET 扩增亚型的晚期肿瘤患者可取得客观肿瘤疗效，MTD 300mg QD 时扩大入组至 50 例患者。

2014 年 ASCO 年会最后一项治疗 MET 阳性晚期实体瘤患者的Ⅰ期临床试验中，其中对于 EGFR 野生型 NSCLC 患者，如果 MET IHC 阳性但 FISH 阴性，则使用 MET-TKI（INC280）无效，但 FISH 阳性则有效（2 例），另 1 例 FISH 状态未知，也有效。因此，FISH 阳性更重要，但 IHC 阳性可作为筛查手段。

在 2014 年 11 月亚太地区肺癌大会上，广东省肺癌研究所李安娜等报告了一项原发 c-MET 过表达晚期 NSCLC 患者接受克唑替尼治疗的前瞻性研究的初步结果。13 例可评价客观疗效的患者中，有效率为 46.2%（6/13），除 1 例没有足够标本做 FISH 法检测 MET 基因外，5 例有效患者中 3 例显示 MET 基因扩增，而 7 例无效患者中仅有 1 例表现为 MET 基因扩增。因此，MET 基因扩增晚期 NSCLC 对克唑替尼的有效率为 75%（3/4）。

由此可见，更多的证据支持 MET 基因扩增的患者可能从相应的 MET-TKI 靶向治疗中获益，从基因扩增的角度看，MET 基因是一种驱动基因，存在于 NSCLC、胃肠道和其他晚期实体瘤。初步的证据似乎孕育着 MET 基因扩增型肿瘤“METoma”的新概念。

MET 剪接点突变与临床疗效

今年 2 月美国 Dana-Farber 癌症研究所报告了全球首例 MET 基因剪接点突变的晚期肺腺癌对克唑替尼有效（见图 7）。该患者 EGFR、KRAS、ALK、ROS1 和 RET 等驱动癌基因均为阴性，但靶向二代测序（next generation sequencing， NGS）显示 MET 基因 14 号外显子剪接点突变（c.2887-18_2887-7del12），IHC 提示 50% 癌细胞表现为磷酸化 c-Met 蛋白 2+ 的阳性反应，与 c-Met 蛋白的活化状态相一致。最近肺腺癌全外显子测序的数据显示，MET 基因 14 号外显子剪接点突变占了肺腺癌患者的 4.3%，是 MET 基因扩增的两倍。尽管是个案报告，但隐藏的临床研发价值非常看好，临床靶向二代测序检测 MET 基因这种剪接点的突变，可能更有助于实现 MET 基因剪接点突变晚期肺腺癌患者的精准医学。

存在问题

从循证医学的观点来看，目前原发 MET 基因扩增型肿瘤“METoma”主要有 3 项Ⅰ期临床试验的证据、一项前瞻性研究的初步结果和几项个案报告，因此，我们需要Ⅱ、Ⅲ期临床试验更高级别的证据。

何者是最佳的预测预后因子？

对于 MET 基因扩增型肿瘤“METoma”来说，在基因扩增、蛋白过表达和基因突变三个生物标志物中，基因扩增似乎证据比较多。此外，关于 HGF 作用的研究很少。这四个标志物的相互关系也不太清楚，给 METoma 的精准医学带来极大的挑战。

METoma 精准医学未来的研究可能更集中于 MET 基因扩增和剪接点突变两个方面，同时，也应该阐明两者与 c-MET 蛋白过表达的相关性。

IHC 检测 c-MET 蛋白过表达可能是 METoma 精准医学的过渡阶段，或者说，是一种筛查手段。

展望

临床前数据、Ⅰ期临床试验和个案报道显示，原发 MET 基因扩增型肿瘤（NSCLC、胃食管癌、结直肠癌和脑胶质瘤等），对口服小分子化合物 MET-TKIs 如克唑替尼、INC280 和 AMG337 等，初显不错的客观疗效，毒性可以接受，但仍需要Ⅱ/Ⅲ期临床试验级别更高的证据，我们有信心迎接“METoma”时代的到来。更重要的是，在 METoma 精准医学未来之路，最佳生物标志物的探索日显迫切。MET 基因扩增、c-MET 蛋白过表达和 HGF，何者笑到最后？我们拭目以待。

作者单位：广东省医学科学院 广东省肺癌研究所

引用：杨衿记.MET 扩增的肿瘤“METoma”离我们还有多远? 循证医学，2014，14(4):195-200.