来自约翰霍普金斯医院 Euhus 学者近期在 Annals of Surgical Oncology 发表了一篇关于对 BRCA 突变携带者施行抗风险乳腺切除术的文章。

家族史多个亲戚中患有早发型乳腺癌是一项重要的乳腺癌危险因素，这促使我们致力于确定乳腺癌风险因素率并采取措施。基因检测是一项可精确预测家族中那些人风险增高或降低的最有利工具。BRCA1 和 BRCA2 是确定由基因致病突变导致癌症的最常见基因。其次，常见的突变基因还有 PALB2、CHEK2 和 ATM，但就算是进行全基因组测序，也仅可解释 35％ 的显性遗传乳腺癌倾向。

我们的任务是什么？

经测序后发现一个致病或者可能致病的基因，首要任务就是评估其患乳腺癌的风险。这就需要我们熟知突变基因、特定变异以及长期癌症家族史。不同的家族具有不同的风险特点，即使是相同的变异。对于具有 3 代癌症家族史检测后咨询的病人来说，注意再怎么强调也不为过。

一篇 Meta 分析

De Felice 和同事做了一篇关于对 BRCA 基因变异携带者施行抗风险双侧乳腺切除术的 Meta 分析，通过对降低乳腺癌风险进行量化分析，研究描述的是对 BCRCA1 和 BCRCA2 突变携带者施行双侧预防性乳腺全切术，而且行切除术时没有诊断为乳腺癌。

纳入的 4 项研究共包含 627 名施行抗风险乳腺切除的受试对象。这 4 项研究中只有 4 例出现乳腺癌，但是所有纳入研究的中位随访期仅为 4 年。

预防性乳腺全切不能完全消除患癌的原因

一些文献报道了抗风险全切后，大部分来自于乳腺全切后残存组织淋巴结或者远处癌转移的情况。在 Danish 多中心研中，96 例抗风险乳腺全切术中 3 例出现乳腺癌均是发生于 BRCA1 突变者。作者估计乳腺切除后，每年患乳腺癌的风险为 0.8％。

BRCA 基因突变携带者抗风险乳腺全切 10 年、20 年、30 年后患乳腺癌的确切概率尚未明确。乳腺切除时需要小心全面，同时最小化对身体形象的影响。乳腺癌风险不能完全消除是因为不能完全切除所有乳腺组织，切除每个女性全部的乳腺组织也是不可能的。乳腺切除后，终末导管小叶单位（TDLU）尚存在于 22％－60％ 的周缘皮肤、54％ 乳房下褶皱处、9%－61% 乳头乳晕复合体。

切除乳头乳晕复合体可增加清除 TDLU 的数量，但是这样做是否可获得可接受的低患乳腺癌风险，此点尚不清楚。令人欣慰的是，在一项大型临床研究中，对大部分家族高危妇女施行乳头保留术结果显示，乳腺癌风险降低超过 90％，只有 26 名妇女经确认携带 BRCA 基因突变。中位随访时间为 13.4 年无一例出现乳腺癌。

预防性双侧乳腺全切＋双侧卵巢全切怎么样？

现今，对 BRCA 基因突变携带者施行抗风险双侧乳腺癌切除是否可以提高乳腺癌特异性或者总体生存率尚不明确。模型研究预测其将会及时得到验证，2010 年 Cochrane 综述得出结论，抗风险乳腺切除可为高危妇女带来显著的生存优势。双侧卵巢切除可降低乳腺癌风险 37％－72％，且也许可以改善乳腺癌特异性或者总体生存率。De Felice 和同事的 Meta 分析却说额外的卵巢切除术对降低乳腺癌既没有附加也没有协同作用。

预防性双侧乳腺全切术的并发症和问题

仅有 18％－40％ BRCA 携带者选择施行抗风险的乳腺全切术，这一数值每个国家变化很大。据观察美国过去的十年，提高手术技巧包括重建术每年可以增加 12％施行预防性乳腺切除的妇女人数。双侧预防性乳腺切除、重建术是主要的术式，尽管一些报道声称并发症发生率很低，但是大量可用数据显示 8％－64％ 妇女将会发生一种或者更多并发症，52％－71％ 需要重新手术。

预防性乳腺切除术对身体形象和社会心理功能产生影响。一项研究大项及时完成重建术，37％ 妇女仍然感觉乳腺不适、29％ 对乳腺外形不能满意、21％ 对自己裸体感到尴尬。另外，对于一些女性而言，乳房刺激是唤醒性欲重要部分之一，乳腺切除术后此部分遭到严重受损和丢失。

结论

双侧抗风险乳腺切除术在短期内可降低 BRCA 携带者患癌风险。大型研究的中位随访期仅为 4 年，故持久年限尚不明确。迄今为止，没有出现令人担忧的征象，其可预示随时间的进展乳腺癌发生率将会增加。技术上施行全部乳腺切除看起来很明智，但是这不能阻止乳头保留手术。乳腺全切术是应对 BRCA 携带者患癌风险的应对措施之一。