恶性黑色素细胞增殖的启动是通过激活有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路，常涉及到 BRAF 基因或 NRAS 基因互斥突变。黑色素瘤 BRAF 中，常见第 600 位密码子上由谷氨酸取代缬氨酸（V600E），占 74%-90%。BRAF 基因 V600E 突变率在黑素痣中占 73%-82%，暗示此基因突变在黑素细胞性肿瘤始发中起到重要作用。

BRAF 基因突变在现阶段黑素瘤发生和发展的遗传学基础基于 Clark 黑色素瘤模式，这与所提出的形态学变化（良性痣到发育不良痣，再到黑素瘤）相一致。因此，现已提出另一种针对 BRAF 和 NRAS 野生型黑色素瘤发展的不同分子途径遗传模型，可能通过激活细胞周期调控基因而单独起到的致癌作用。

一位 Fitzpatrick 皮肤类型为 II 的 50 多岁男性患者，背上出现一处不规则色素性黑素细胞皮损，符合皮肤镜下黑素瘤特异性诊断标准，并做了诊断性切除。组织病理学考虑是在发育不良痣的原位黑素瘤。

皮肤镜定向显微活检横穿此皮损，并对提取的 DNA 样本进行 BRAF 和 NRAS 突变基因分型。原位黑色素瘤仅显示 BRAF 野生型，而发育不良痣则为 BRAF 野生型和 BRAF 基因 V600E 突变。所有的 DNA 样本测序均为 NRAS 基因野生型。

图 1 左侧皮损的皮肤镜和苏木精 - 伊红染色组织病理学图像

A. 皮肤镜图像环形区显示正常网状模式，没有任何提示黑素瘤的皮肤镜依据。标本通过皮肤镜下定向显微活检取自此环形区。B 图显示了与标本中垂直线相对应的位置。

B. 组织学标本的显微照片示常规的发育不良痣。方框区与 C 图中放大区相对应。

C. 放大的方框区显示细长的色素性网状波纹、不连续的黑素细胞巢和少许单个黑素细胞（主要沿着真表皮交界）。箭头处可见此结构中显微活检的缺陷。

图 2 中间皮损的皮肤镜和苏木精 - 伊红染色组织病理学图像

A. 皮肤镜图像环形区显示着色偏深的典型色素网络和细微蓝色区。标本通过皮肤镜下定向显微活检取自此环形区。B 图显示了与标本中垂直线相对应的位置。

B. 组织学标本的显微照片显示为发育不良痣，而无任何标志性的组织病理学发现。方框区与 C 图中放大区相对应。

C. 放大的方框区显示真皮乳头层轻度增加的噬黑素细胞，最可能反应了皮损中心细微的蓝色色素区。

图 3 右侧皮损的皮肤镜和苏木精 - 伊红染色组织病理学图像

A. 皮肤镜图像环形区显示了一 1mm*1mm 边界清楚区域，皮损 4 点钟位置有非典型扩大的色素网络和不规则条纹。B 图显示了与标本中垂直线相对应的位置。

B. 组织学标本的显微照片提示为发育不良痣中早期发生的黑素瘤。

C. 放大的方框区显示了显著单一非典型黑素细胞导致的表皮全层结构混乱。

图 4 皮损的 3 个取样标本及其对应的 BRAF V600E 突变状态

A. 皮肤镜图像指定了皮损中每个环形区显微活检样本的部位，I、II 和 III 区分别对应图 1、图 2 和图 3。

B. 典型色谱图与图 A 中 I、II 和 III 区的皮损相对应。I 和 II 区检测到 BRAF V600E 突变（方框区指出的 A/T）；相反，III 区未检测到突变。

发育不良痣中原位恶性黑素瘤的皮肤镜定向取样和基因分型揭示了表型 - 基因型的悖反，这些悖反会混淆 BRAF 和 NRAS 突变在黑素瘤发病机制中独有的意义。此研究支持其他黑素瘤生物标志物局限性的报道，这些标志物用于解释肿瘤发生有关的分子。

还需要进一步的研究来观察其他关联黑素瘤发生的候选基因。对黑素瘤特异性生物标志物的标本来说，在体微创性显微活检设备的转化，可能在下一阶段黑素瘤诊断、危险分层及个性化治疗方面有潜在作用。