患者男，50 岁。2010 年患者因胃脘部不适，就诊于安徽枞阳县人民医院，行胃镜检查考虑为胃癌。2010 年 4 月行胃癌根治术。术后病理示胃窦部溃疡型中分化腺癌，大小约 4.5 cm×4 cm，侵及肌层，上下切缘未见癌组织，小弯侧检出淋巴结 2 枚，其中 1 枚见癌转移。术后行 4 周期 XELOX 方案辅助化疗，定期复查未见明显异常。

2012 年 7 月，患者因上腹部胀痛就诊于安徽医科大学第一附属医院，胃镜检查示胃大部切除术后，残胃炎。上腹部及盆腔 CT 检查示胃癌术后，空肠近端管壁占位伴不完全性肠梗阻，考虑转移。PET-CT 检查示胃癌术后，胃空肠吻合口处软组织肿块影，约 7.0 cm×5.6 cm，FDG 代谢异常增高，考虑胃癌术后胃空肠吻合处复发伴十二指肠扩张积液。

2012 年 9 月行小肠肿瘤切除术。术后病理示外生性弥漫大 B 细胞淋巴瘤，非特指性，侵及全层，大小约 11 cm×6 cm×2 cm；上下两端未见肿瘤累及，未检出淋巴结。免疫组化：瘤细胞 LCA(+)、CD20(+)、CD79(+)、Pax-5(+)、Bcl-2(+)、Bcl-6(+)、Mum-1(+)、CD38(+)、CDl38(-)、CDl0(-)、cyclinDl(-)、CD21(-)、CD3(-)、CK7(-)、EMA(-)、CD5(-)、CK(-)、Ki-67 约 50％～60％(+)。为进一步治疗，患者就诊于浙江省肿瘤医院，两次手术标本病理会诊结果均支持原单位诊断，考虑胃癌术后合并空肠淋巴瘤，行 R-CHOP 方案化疗，未见明显化疗毒副反应。

讨论

多原发恶性肿瘤是指同一患者单个或多个器官同时或先后发生两种或两种以上原发恶性肿瘤。第二种癌在第一种癌确诊后 6 个月内发生的称为同时癌，间隔 6 个月或更长时间发生的称为异时癌。

本例患者是胃癌术后 27 个月发现小肠淋巴瘤，为异时癌。在胃癌发病率上升和诊断、治疗不断进步的情况下，异时性双原发癌的发病率也随之上升。Kim 等的研究结果显示，5778 例胃癌患者中发生异时性第二原发癌者 214 例 (3.7％)，这些患者的中位年龄为 61.8 岁。发生第二原发癌的间隔时间不等，中位时间为 39.2 个月，有 23.4％的患者是在 5 年后。

其组织来源广泛，大肠癌占 20.6％，肺癌占 15.4％，肝癌占 12.1％，卵巢癌、宫颈癌各占 7.0％，乳腺癌、食管癌各占 5.1％，胆囊癌占 3.7％，胰腺癌占 3.3％，膀胱癌占 2.8％，皮肤癌、喉癌各占 2.3％，小肠癌及其他来源肿瘤均低于 2.3％。

原发小肠恶性肿瘤的早期诊断较为困难，检查方法主要有胃镜、胃肠钡餐、小肠插管造影、CT、肠系膜血管造影、小肠镜、磁共振小肠造影及胶囊内镜等。本例患者的 CT、PET-CT 诊断结果均支持胃癌术后复发或转移，胃镜检查未及病灶，术后明确诊断为空肠弥漫大 B 细胞淋巴瘤 (I 期)。

就诊于浙江省肿瘤医院后，支持胃、空肠异时性双原发癌的诊断。原发于小肠的恶性淋巴瘤，部位以回肠多见，约占 47％，其次为空肠和十二指肠。60％-70％的肿瘤直径超过 5 cm，约 40％会出现不全性肠梗阻。本例患者以腹痛为首发症状，PET-CT 提示胃空肠吻合口处占位，病灶位于上端空肠，此处位置较少见。肿瘤最大直径 11 cm，侵及全层，呈外生性生长，引起不全性肠梗阻，符合原发小肠癌的基本特征。