恶性胸腺瘤是起源于前、上纵隔的比较少见的肿瘤。根据 WHO 分期，B3 型胸腺瘤主要由轻度异型性的上皮细胞组成，因此，有人形容为分化良好的胸腺癌。临床表现为好侵犯纵隔组织。手术是治疗胸腺瘤的的主要方法。意大利罗马大学的 Tiziano De Giacomo 教授等在最近出版的 EUR J CARDIO-THORAC 报道了 1 例胸腺瘤侵犯右心房的病例。

患者，男，41 岁，就诊时存在明显的呼吸困难和上腔静脉 (SVC) 综合征。11 年前患“霍奇金淋巴瘤”，经化疗后完全缓解。CT 示：纵隔存在一 9.1x8.3x8.2 厘米的肿块，肿块内见不均匀强化和坏死出血区，肿块显著压迫右心房，没有证据表明侵犯 SVC，伴随几条侧支循环，双侧胸腔积液（图 1）。放射学表现不支持淋巴瘤；然而，肿块针刺活检示肿瘤细胞，可能为胸腺来源。胸水细胞学检查未见恶性肿瘤细胞。

图 1：术前胸部 CT 示肿瘤直接侵犯右心房。

手术采用胸骨正中切口。肿块位于前、中纵隔，与右肺门紧密粘连，侵犯心包和右心房并包裹右膈神经。SVC和下腔静脉（IVC）未侵犯。双侧胸腔探查胸膜及肺未见病变。右中、上肺与肿块部分粘连但未受侵犯，用钝性和锐性分离法逐渐与肿块分离。

体外循环插管于 SVC、升主动脉和右股静脉。阻断 SVC 和 IVC，打开右心房（RA）。心房壁完全侵犯但心腔内未见肿瘤生长。整块切除肿块，切除 RA 及部分心包和肿瘤侵润的部分右膈神经。术中采用冰冻切片确保边缘无肿瘤侵犯。采用牛心包补片重建心房壁（图 2）。由于没有发生心脏疝的风险，所以没有必要重建心包。

图 2：术中用牛心包重建右心房。

术后患者顺利康复。术后病理示：分化良好的胸腺癌（WHO B3 型），心房切缘阴性，胸腔积液细胞学阴性；因此最后分期为 Masaoka 分期Ⅲ期。术后行辅助放化疗。术后 12 个月未见复发，具有良好的心功能且继续口服抗凝药。

对于胸腺瘤尽可能完全切除肿瘤组织是最重要的预后因素，局部晚期病例也是如此。事实上，对 III 期和 IV 期肿瘤，不完全切除的生存和复发率可显著恶化。对于无法完全切除或复发的胸腺瘤可采用诱导化疗，从而对完全切除有帮助。对于病情较重，无法化疗的患者积极的手术有助于改善症状和延长生命。