小唾液腺的基底细胞癌（Basal cell adenocarcinoma ，BCAC）系极罕见疾病，最近的实质性文献只有 25 例报道。这种疾病因其稀有性尚未在文献中得以充分表征。 

美国德州 Baylor 医学院的 Cuthbertson 等报道了 1 例新发病例并进行了详尽的文献综述，强调小唾液腺的基底细胞癌流行病学模式、诊断学特征、治疗模式和预后预测。文章于 2015 年 1 月 2 日在线发表于 JAMA Otolaryngol Head Neck Surg。

基底细胞癌（BCAC）是一种罕见的唾液腺恶性病变，在全部唾液腺肿瘤中所占比例小于 2％。约 90％被发现于腮腺，其余发生在颌下腺。小唾液腺 BCAC 极为罕见：最近的详实报道仅 25 例病例，其中 10 例出现在上颚。本文报道的新病例是广泛性破坏性上腭 BCAC，累及上颌窦、鼻腔、咀嚼肌间隙和翼腭窝，就目前所知，仅是第二例报道。

报告病例为 1 例吸烟指数为 30 年、年龄 50+ 男性患者，患者发现当嘴巴闭合时空气从鼻腔和口腔间传递，但没有其他症状。查体未见异常，除了发现一个右前硬腭小瘘延伸到右鼻腔，右鼻底有瘘管开口的柔软充盈物。初步活检显示肿块为 BCAC，可能由基底细胞腺瘤（BCA）所产生。

颌面 CT 检查表明为破坏性的肿块，大小为 2.7×2.3×3.0cm，以右后部上颌窦为中心（图 1）。可见周围骨及软组织破坏，沿三叉神经的上颌骨分支神经周伸展明显。对比增强 MRI 检查也证实了 CT 的结果。正电子发射断层扫描（PET）显示无远端转移的证据。患者 4 年前的影像学文件中未发现病症证据。

图 1 病例的颌面 CT 检查结果

对患者施行了右侧结构性上颌骨切除术和彻底的筛窦切除术，通过刃厚皮移植和放置闭孔进行了手术修复。由于肿瘤侵袭广泛而进行了次全切除。对切除组织进行的病理组织学检查证实为 BCAC，产生于小唾液腺，伴外淋巴和神经周侵袭。由于患者无法耐受放化疗而采取姑息治疗。

经测量，切除标本的最大直径为 4.8cm，在棕褐色－粉红色至红色的软组织间穿插有骨小梁。病灶区见光滑晶莹的粘膜排列但粘膜表面没有肿瘤赘生物。肿块物镜检显示，肿瘤细胞排布呈几种方式：管状、梁状和实体细胞型（图 2A 和 B）。

在管状和梁状排布区域的肿瘤由双层细胞组成，中央为较大的多角形细胞，具有易于识别的嗜酸性至嗜双色性细胞质。多角形细胞周围是较小的细胞，具有致密核和少细胞质。偶见典型有丝分裂。

癌巢由一定量的基质分隔开。可见易于识别的血管（图 2C）和神经周侵袭（图 2D 和 E）。 在骨骼（图 2F）、骨骼肌（图 2G）及相邻的唾液腺小叶（图 2H）可见弥漫性肿瘤侵袭。组织切片中未见肿瘤包膜分隔肿瘤组织与邻近的正常组织。肿瘤广泛浸润软组织和骨骼。冰冻切片示切除边缘的肿瘤多灶性扩展。

图 2. 组织病理检查

基底细胞癌，即以往已知的基底细胞样唾液腺癌、癌前单型性腺瘤和恶性 BCA，分别占唾液腺肿瘤和恶性唾液腺肿瘤的 1.6％和 2.9％。绝大多数出现在腮腺（90％）和下颌下腺，罕见出现在小唾液腺。首度报道于 1974 年和 1978 年, 但直至 1988 年才被划分为基底细胞癌。病灶仅见于腮腺和下颌下腺唾液腺，直至 Luna 等报道了第 1 例小唾液腺 BCAC，位于上颚。

1991 年首次由 WHO 认定为唾液腺肿瘤；2005 年 BCAC 被具体定义为上皮细胞肿瘤，具有基底细胞腺瘤的细胞学特性，而形态学的生长模式指向恶性肿瘤。小唾液腺 BCAC 仍非常罕见：最近的综述文章仅收入 25 例病例。为了提供最最准确的疾病特征，本文进行了详尽的文献回顾，并与当前的新报告病例相结合，共呈现 72 例小唾液腺 BCAC 病例。

BCAC 呈现灰黄褐色实体肿块，已报道的大唾液腺的瘤体直径为 7cm。肿瘤由 2 种类型细胞组成，即高核质比的深染小细胞和淡染嗜碱性核及嗜酸性至嗜双色性胞质的较大多边形细胞。这些细胞通常排列在不同大小的巢中，巢周边的小细胞以栅栏形嵌入胶原基质中。

BCAC 形态学形式主要有 4 种：最常见的是实体状，其余依次是膜状、管状和梁状。一些研究者建议合并管状和梁状，并认定另一种筛状的形式。BCAC 肿瘤标本对细胞角蛋白有几乎一致的反应性，上皮细胞膜抗原（EMA）和癌胚抗原（CEA）检测大部分呈阳性。而肌上皮细胞分化标志物－平滑肌肌动蛋白、S-100，和波形蛋白均在 BCAC 细胞巢外周的肿瘤细胞中多表达。

免疫组化染色有助于诊断，但并非总是诊断方法，这是由于肿瘤进展和去分化时，细胞损失了表达典型抗原的能力。不同 BCAC 肿瘤的染色方法各不相同，甚至在单个肿瘤中也只是作为诊断过程使用标记物的有用辅助手段之一而已。

区分 BCAC 与其他小唾液腺肿瘤的临床意义重大，如 BCA、腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma ，ACC）、基底细胞样鳞癌（basaloid squamous cell carcinoma，BSCC）、基底细胞癌或外周成釉细胞瘤等，因为这些疾病的临床预后有很大差异。例如， BCAC 由于较低的分级以及较低的转移率故 10 年生存率高于 75％，而 ACC 的 10 年生存率却不高，仅为 29％。

由于组织病理学相似性，区分 BCAC 与 BCA 可能最为困难。相比较 BCA，BCAC 通常表现相当的细胞学异型性，有丝分裂率增加（通过 Ki-67 [mib-1] 免疫染色测定增生指数 >10％， 恶性肿瘤的可疑度升高）。但仅凭这些差异获得明确最终诊断仍不够可靠。恶性肿瘤的标志特征是肉眼或镜下可见肿瘤侵袭周围的软组织和神经周或血管内侵袭。BCA 常具有包膜而 BCAC 则没有。有些 BCA 具有与 BCAC 相似的特征，如多结节、推压性生长模式或多病灶起源。

腺样囊性癌（ACC）类似 BCAC 之处在于，二者都可见神经周和血管内侵袭，在基底膜可见透明结节，然而，ACC 是由不规则成角核的淡染细胞组成，BCAC 的组成则不同，由较大的浅染细胞和较小的深染细胞这两重细胞组成。高有丝分裂率和升高的坏死率也有利于诊断时区分 ACC 和 BCAC。

ACC 通常呈筛状排布，假性囊肿充满嗜碱性粘蛋白和嗜酸性 PAS 阳性透明样，这是 BCAC 所没有的。由于预后的显著差别，区分 AAC 和 BCAC 在临床上尤为重要，BCAC 的 10 年生存率超过 75％，而 ACC 因其血行播散的倾向性，尤其是对于肺部，故 10 年生存率为 30％左右。

基底细胞样鳞癌（BSCC）也可能被误诊为 BCAC，因为二者具有某些相似特点，如基底细胞样形态学、透明样沉积、外周细胞栅栏形排布。但 BSCC 可以通过组织病理学检查区分，BSCC 可见中央坏死、高肿瘤等级、鳞状分化等特征。BSCC 常见于下咽部、舌底和声门上喉，BCAC 很少出现在这些部位。可通过免疫组化结果进一步区分 BSCC 和 BCAC：BSCC 的 Ber-EP4、波形蛋白和 S-100 蛋白的染色呈阴性，而 BCAC 的上述 3 种蛋白染色呈阳性。

需与 BCAC 区分鉴别诊断的其他肿瘤包括：基底细胞癌、多形性低级别腺癌、小细胞（神经内分泌）癌及管状腺瘤。

唾液腺基底细胞癌非常罕见。由于缺乏包括基底细胞的口腔结构，一些人主张这些肿瘤实际上可能是外周成釉细胞瘤被误诊为基底细胞瘤。多形性低级别腺癌有不同的生长模式，具有单个细胞浸润和囊性结构。小细胞（神经内分泌）癌通常是由较简的梭形细胞组成，突触小泡蛋白质和神经元特异性烯醇酶的核成型染色呈阳性。

管状腺瘤经常发生于上唇的唾液腺，其多病灶性起源可能被误认为是恶性肿瘤侵袭。根据其独特的珠形双链柱状上皮特征、囊肿构型、松散的血管基质以及和没有破坏性或侵袭性等特点，与其他类似的恶性肿瘤区分开来。

获得广泛认可的 BCAC 治疗方法是手术彻底切除。推荐切除大唾液腺，浅表或全腺切除要根据肿瘤浸润腺体的深度而定。小唾液腺肿瘤有浸润相邻软组织的倾向性，需进行广泛局部切除以确保切除完全。术中应行手术切除的边缘组织冰冻切片镜检，确保大唾液和小唾液腺肿瘤切除完全。局部淋巴结清扫术建议仅在有证据显示转移至颈链（cervical chain）时施行，辅助放疗已用于侵袭性肿瘤和局部复发的治疗。

一篇近期的综述对近 7000 例唾液腺肿瘤进行了回顾，仅发现 15 例大唾液腺 BCAC，没有小唾液腺 BCAC，由此可见唾液腺 BCAC 仍然被认为是一种非常罕见的疾病。 本文报道的小唾液腺 BCAC 由于肿瘤的体积较大、具侵略性以及混合型的组织学模式而具有特别意义。这例病例使文献报道的小唾液腺 BCAC 的病例数增至 72 例。

基底细胞癌是一种低级别、浸润性、局部破坏性的恶性肿瘤，多见局部复发但很少转移。通过手术全切除和可能的辅助放疗进行治疗。小唾液腺 BCAC 的病人年龄、复发和转移率、预后与大唾液腺 BCAC 相当。对风险因素以及细胞遗传学方面进行进一步研究可以提供组织病理学层面的 BCAC 发展详细信息。