患者，女，43岁，因双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大伴发热，于2007年6月至江苏省人民医院就诊。体检示双侧侧颈部和腹股沟淋巴结肿大，活动度差，大小约2~3cm左右。因患者伴发热，不能明确为感染性疾病或淋巴造血系统肿瘤，遂取颈部淋巴结1枚活检。

病理检查：淋巴结1枚，直径2.5cm，包膜完整。切面灰红质地软，实性。镜下所见：淋巴结结构基本消失，大量大小基本一致的结节呈膨胀性增生，压迫边缘窦和髓窦，细胞染色浅，低倍镜下类似淋巴结结节病改变（图1）。高倍镜下，结节由大量异型的大上皮样细胞组成。核分裂易见，细胞核圆形、胚胎样或蚕豆样，细胞核大，染色质粗，有1个或数个嗜酸性小核仁，细胞质丰富，弱嗜酸性（图2）。结节周围混杂较多浆细胞和小淋巴细胞，部分结节中央有类似生发中心的小淋巴细胞。免疫组织化学染色：大细胞CD3、CD45RO、CD43、粒酶B、CD30和间变性淋巴瘤激酶/ALK（细胞质）阳性，LCA和EMA部分细胞阳性；CD20、CD79a、CD15、CD21、CD23、CD35、S-100蛋白、CD31、细胞角蛋白/CK, HMB45 和上皮性标记CAM 5.2均阴性。其中CD20和CD79a阳性的B细胞成团分布在结节中央，结节间散在分布，CD68阳性细胞弥漫散在分布在淋巴结内（图3~9）。ALK双色分离重排探针的荧光原位杂交显示ALK基因无易位（图10）。

病理诊断：（颈部）间变性大细胞淋巴瘤（ALK阳性），淋巴组织细胞性，具有结节状生长模式。

讨论：外周T细胞淋巴瘤极少呈结节状的生长模式，文献报道的多为个案或小样本病例^[1,2,5,6]，组织学亚型以血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤为主。但间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）呈结节状生长极罕见， Vassallo等^[3]报道了10例结节状生长的ALCL，但其病例均属于霍奇金样的ALCL，易被误诊为结节硬化型霍奇金淋巴瘤。而本例病变淋巴结内无明显纤维条带增生，并且大细胞极多，但核仁不大，无典型的RS细胞，组织学特点类似滤泡性淋巴瘤或滤泡树突细胞肿瘤。大细胞的免疫表型特点符合T细胞淋巴瘤，而CD30和ALK染色均表明本例为ALK阳性的ALCL。

淋巴组织细胞性ALCL约占ALCL中的10%左右，其组织学特点与典型的ALCL不同之处在于肿瘤内有大量反应性组织细胞，而肿瘤细胞也往往不具有粘附性或窦内生长的模式。在多数病例中反应性组织细胞的数量常超过肿瘤细胞，因此在初步的组织学评价中往往不能做出准确的诊断，需依赖于免疫组化的表达结果判断。

ALK免疫组化的阳性部位在一定程度上能够反应出ALK基因易位的差异。ALCL中最常见的染色体易位t(2;5)表现为细胞核和弥漫细胞质阳性，但其他如细胞质、细胞膜或其他染色模式则代表罕见的染色体异常，但一般均涉及染色体2p23的ALK基因^[4]。由于本例的ALK染色模式为弥漫细胞质阳性，因此应不属于最常见的t(2;5)。为了验证该病例是否有ALK基因的异常，ALK双色分离重排探针的荧光原位杂交随后来检测ALK基因。但结果显示ALK基因完整，未见分离信号。结合荧光原位杂交的结果，我们推测本例不具有ALK基因的异常，可能有未知的染色体异常引起ALK蛋白的异常表达。或者可能在ALK基因中有短片段的基因插入或基因倒置等异常，荧光原位杂交检测不能发现。

近年来有作者发现，具有滤泡生长方式的T细胞淋巴瘤可能来源于生发中心的辅助T细胞^[5,6]，具有特殊的免疫表型和独特的染色体易位。本例具有明显的结节状生长方式，并且在许多结节中央可见成团分布的小B细胞，组织学类似萎缩的生发中心样，但CD21、CD35等标记均未显示有滤泡树突细胞存在，并不支持是淋巴滤泡的生发中心，也提示不是肿瘤性的大细胞侵犯生发中心后仍保留了滤泡结构。但这种特殊的生长模式是否具有特殊的意义，有待于更多资料观察。

参考文献：

1.        Hatano B, Fukushima T, Honda M, et al. Peripheral T cell lymphoma with a nodular growth pattern. Pathol Intern, 2002, 52(5-6):400-405

2.        Uherova P, Ross CW, Finn WG, et al. peripheral T-cell lymphoma mimicking marginal zone B-cell lymphoma. Mod Pathol, 2002, 15(4):420-425

3.        Vassallo J, Lamant L, Brugieres L, et al. ALK-positive anaplastic large cell lymphoma mimicking nodular sclerosis Hodgkin’s lymphoma. Report of 10 cases. Am J Surg Pathol, 2006, 30(2):223-229

4.        Delsol G, Falini B, Muller-Hermelink HK, et al. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL), ALK-positive. In Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, IARC, 2008: 312-316

5.        Huang Y, Moreau A, Dupuis J, et al. Peripheral T-cell lymphomas with a follicular growth pattern are derived from follicular helper T cells (TFH) and may show overlapping features with angioimmunoblastic T-cell lymphomas, 2009 , 33(5):682-690

6.        Bacon CM, Paterson JC, Liu H, et al. Peripheral T-cell lymphoma with a follicular growth pattern: derivation from follicular helper T cells and relationship to angioimmunoblastic T-cell lymphoma. Br J Haematol. 2008, 143(3):439-441.