患者，男，93岁。因反复左侧鼻腔出血1月，再发1天2020年4月10日入院。患者于1月前无明显诱因下出现左侧鼻腔出血，色新，量不能估计，当时经自行鼻腔填塞后自止，当时未重视未诊治，后1月来反复出现左侧鼻腔出血，均自行填塞后血止，查副鼻窦CT提示左侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症息肉首先考虑，今晨无明显诱因再发左侧鼻腔出血，量多，不能止，遂至我院急诊就诊，为求进一诊治，拟左鼻腔鼻出血收住入院。查体：神志清，精神可，左侧鼻腔棉球填塞，可见活动性渗血，右侧鼻腔通气良好，粘膜稍红肿，鼻中隔居中。于2020年4月10日行急诊视频鼻内镜下鼻窦开放术+左侧鼻窦肿物摘除术+左侧中、下鼻甲部分切除术。鼻内镜下见左侧中鼻道息肉样新生物，可见活动性出血，予摘除中鼻道新生物，切除左侧钩突，开放左侧上颌窦、筛窦，见左侧上颌窦内充满新生物，予摘除左侧上颌窦内新生物，见上颌窦内侧壁粘膜大部分坏死，活动性出血，用等离子刀灼烧粘膜充分止血，清理分泌物，切除部分肥大息肉样变的中下鼻甲；鼻内镜下检查各窦口开放引流通畅，未见明显残留新生物，无明显活动性出血，无不可逆病变和异常影响窦口引流的结构，左侧中鼻道内予以可吸收止血海绵填塞止血，检查无明显渗血。术后病理镜下所见组织表为纤毛柱状上皮，肿瘤细胞有轻-中度异型性，可见核沟及毛玻璃样核，细胞呈柱状或卵圆形，部分区胞浆嗜酸性，呈管状，乳头状结构，腔内可见粘液样物，部分区可见与表面衬覆上皮有延续改变，部分区域可见梭形细胞、单核样细胞及破骨样巨细胞。“左鼻腔”符合低级别甲状腺样乳头状腺癌伴梭形细胞、单核样细胞及破骨样巨细胞。免疫组化染色结果:CK7(+)、CK8(+)、CK19(+)、TTF-1(+)、Galectin-3(+)、HBME-1(+)、TG(-)、Ki-67(+　约2%)。术后未行放化疗，术后随访1个月未见复发与远处转移。

讨论

鼻腔低级别乳头状腺癌是一种少见的鼻腔表面上皮来源的低度恶性肿瘤。鼻腔低级别甲状腺样乳头状腺癌（thyroid-like low-grade papillary adenocarcinoma TLLNPPA）是一种新近报道的在低级别乳头状腺癌基础上出现甲状腺乳头状癌样核特征并表达甲状腺转录因子1（TTF1）的一类特殊亚型。TLLNPPA最早由 Carrizo等^[1]报告2例儿童低级别鼻咽乳头状腺癌，其特征是TTF1均呈强表达、甲状腺球蛋白(TG)不表达且甲状腺或其他部位无病变，2例患者均行局部切除，术后随访2年和15年后无复发与远处转移，作者遂将其命名为TLLNPPA。TLLNPPA十分少见，目前国内外报道不足50例^[2-3]。TLLNPPA发病年龄范围广泛，目前文献报道年龄范围10～70岁均可发生，中位年龄37岁，男女比例相当。本例为93岁高龄患者，据我们所知是目前国内外文献报道的年龄最大的患者。TLLNPPA可发生于鼻腔、鼻咽任何部位，鼻咽后壁受累最常见，最常表现为鼻塞，鼻出血，其它症状包括流涕、痰中带血、咽部不适伴异物感等。

  TLLNPPA临床表现及影像学并无特异性，病理检查是其诊断的金标准。病理大体见肿瘤为外生性生长，呈乳头状、结节状或菜花样生物，质软或有砂粒感，最大轻通常小于4cm。病理组织学，肿瘤呈乳头状及腺样生长，无包膜。乳头结构复杂、可伴有纤维血管轴心，腺样结构复杂、其特征是背造背和筛状结构。肿瘤细胞从假复层柱状或立方细胞，核圆形至卵圆形，伴有空泡状至透明变表现的染色质，核仁不明显，胞浆嗜酸性。可见核轻-中度异型性，罕见核分裂象，可见砂粒体及灶性坏死，大部分病例可见正常鼻腔表面上皮向肿瘤性上皮移行过渡。TLLNPPA组织学特征较为一致，然而对这种肿瘤类型的组织学变异可能还没有足够了解，文献报道TLLNPPA可伴有鳞状分化^[4]。本例患者除具有TLLNPPA的典型特征外，部分区域可见梭形细胞、单核样细胞及破骨样巨细胞分化，据我们所知这是首例报道。免疫组化细胞角蛋白和EMA呈弥漫阳性，S-100蛋白或GFAP阴性，CEA通常阴性，甲状腺转录因子1（TTF1）阳性，甲状腺球蛋白（TG）阴性，Ki-67增殖指数通常小于5%^[5]。

TLLNPPA生物学行为属于低度恶性肿瘤，鼻内镜下完整切除手术是其首选治疗方案，放射治疗无明显疗效，肿瘤生长缓慢，如切除不彻底，则有可能复发，通常不发生转移^[6-7]。本例高龄患者伴有梭形细胞、单核样细胞及破骨样巨细胞分化，对其预后是否有影响目前尚无相关证据，有待进一步观察。

参考文献

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