看家本事

2例早期宫颈癌诊断札记

这是一张TCT的片子（图1），临床诊断慢性宫颈炎，妇科检查：轻度糜烂，触血（+）。初步看：上皮细胞稀稀疏疏，均为表层细胞，其间点缀少数白细胞，首先感觉标本质量不满意，上皮细胞成分太少了，连续看了多个视野都是这种表现，似乎可以勉强符合宫颈炎，但是当再次移动玻片后，一个双核的细胞出现了，核明显偏大，深染，染色质粗糙。（图2）

不对，有问题，再切换视野，又发现了几个细胞，核浆比失调，核染色质粗糙，毛玻璃样。（图3）

接下来又发现两团异型细胞（图4、图5）。细胞团内极性缺失。然后，再也没有看到异型细胞。

综合镜下所见，感觉这就是高级别鳞状上皮内变，CINⅡ-Ⅲ，不除外癌，但是与临床诊断不符合，关键是异型细胞太少了，直接报高级别鳞状上皮内病变，建议活检？心里有犹豫，活检毕竟有创伤，万一是炎症？最后诊断：少数意义不明的非典型鳞状细胞，建议HPV检查。这样虽然保守，但是稳妥。因为HPV是外送检查项目，所以在去送报告时与妇科门诊的首诊医生交流了一下，有少数异型细胞，像高级别病变，但是细胞太少了，先查HPV看看，有问题再取活检。

十几天后收到这个病例的宫颈活检标本，送检单提示高危HPV16型（+），镜下检查是这样：有类似角化珠结构（图6），有明显的间质浸润（图7），肿瘤细胞增殖指数ki67弥漫全层，大于60%+（图8），最后诊断：高级别鳞状上皮内病变（CINⅢ级），局灶癌变。报告发出后，我感觉心里一块石头落地了，还好在看TCT时找到问题细胞了。否则病人的病情可能就被耽误了。但是当看到这个病例的手术标本时，还是有点意外，宫颈很光滑，除取活检处有充血水肿外，未见明显异常。为防止漏诊，将宫颈全部取材23块，镜下发现有浸润，属于Ⅰa期。

再看几张TCT图片（图9、10、11）。

患者66岁，临床诊断：慢性宫颈炎。妇科检查：轻度糜烂。这几张图片看上去像隔了一层雾，但是上皮细胞成分很多，标本满意。异型细胞多见，成团脱落的异型细胞。极性缺失，细胞核边缘不清，云雾样，较散在的异型细胞有裸核现象，核仁明显。这是一个很开门的病例，诊断：高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ-Ⅲ级），建议活检。对于这个结果，首诊的妇科医生有些疑问：感觉宫颈外观很光滑，不像有高级别病变。既然这样就先查HPV看看吧。同样一周后收到这个病例的活检标本。给患者做阴道镜检查的妇科医生说，宫颈外观光滑，但是通过阴道镜看见宫颈管内有触之糟脆组织。果然，宫颈活检3、6、9点均未见上皮内病变，12点有一点点病变，宫颈管问题严重，最后诊断：（宫颈管）乳头状鳞状细胞癌。这个病例的手术标本宫颈管内可见细小乳头样结构，属于Ⅰb期乳头状鳞状细胞癌。下面是这个病例标本的大体图片。

这2例早期宫颈癌病例从TCT诊断，活检诊断，手术标本取材，到最后病理诊断。我都参与其中，印象深刻，从发TCT报告的角度来说，我也算是病理诊断方面的首诊医生吧，看到患者得到及时明确诊断，及时治疗，心里也有一点点成就感。

可以说这两例早期宫颈癌的确诊，TCT诊断是关键的一步。病理医生看出来了，找到异型细胞，下一步HPV检查，活检，病人的就诊沿着正确的步骤，最终明确病变性质，病人的得到及时治疗。如果病理医生一时疏忽，一念之差，漏诊了，那样病人就可能没有得到及时有效的治疗，甚至于早期病变被迁延成晚期。这两个病例也再次证明了TCT加HPV检查是宫颈癌筛查的利器。

其实在显微镜下找到问题细胞是每一位病理医生的基本技能，卖油翁故事里的老者是手熟，我们是眼熟，经常与各种问题细胞打交道，当在镜下再次看到的时候条件反射一样就认出来了。当然，这个条件反射的形成需要基础知识的积累与反复的镜下观察。一份缜密的病理诊断报告很多时候也不是一念之间形成了，少见病例，疑难病例需要反复观察，分析，推敲，有时还需要借助于免疫组化等辅助检查，科室内会诊，在我们基层医院有时还需要上级医院会诊。在抗击新冠病毒的武汉战疫中，有位援鄂的北京呼吸科专家说过这样一句话：看CT片是放射科医生的看家本事，也是呼吸科医生的看家本事。但是这句话不能套用到看病理片子这件事上。看病理片子只是病理医生的看家本事，不是肿瘤科医生的看家本事。

15年前，我刚从事病理工作的时候，有个临床医生跟我说，不用做病理我也知道是恶性的。那个时候还没有基本医疗保险，基层还没有TCT筛查，也没有无痛胃镜，在基层很多病患来的时候病灶烂烂糟糟的，稍有点医学常识的人都可以看出来是恶性的。现在不同了，经济发展了，人人都享有医疗保险，人们健康意识增强了，检查更方便了，越来越多的癌在早期被发现，这其中病理诊断不可或缺。练好看家本事，在显微镜下不放过一例早癌，这是病理医生的职责所在，责无旁贷！