地雷一样的存在

胃肠道印戒细胞癌诊断小结

印戒细胞癌是胃肠道癌少见的组织学类型，而我们这样的基层医院每年组织病理标本量就不多，因此我虽然在病理科工作了十几年，但是所见印戒细胞癌病例很少，大概不超过30个。虽然印戒细胞这个名词听起来很形象，但是我感觉在实际看片时却容易一不小心漏掉。

刚参加病理工作的前几年在老师的指引下见过几个印戒细胞癌的病例，后来连续几年居然一例也没有见过，以至于前几年看一个胃镜活检病例，居然漏了，我看过了，写了一个慢性炎的诊断。我的同事看了说，这是一个印戒细胞癌。我再拿过来一看，的确，虽然胃粘膜的表面上皮比较完整，正常腺体结构也都很好的存在，然而在腺体之间，较完整的表面上皮之下却弥漫着地雷一样的印戒细胞。后来患者做了全胃切除手术，肿瘤病灶为一个直径1.1厘米的溃疡，溃疡边缘粘膜内可见印戒细胞弥漫浸润，深肌层内印戒细胞零星浸润，但是肌层浸润的癌细胞与粘膜内浸润的癌细胞相比不太规矩，不仔细分辨，也容易忽视。通过这个病例我认识到在印戒细胞癌的诊断方面我存在的误区，以前认为印戒细胞癌就是片状的印戒细胞分布，没有正常的腺体结构，所以看这个病例是只盯住正常的腺体看，却忽略了正常腺体间的印戒细胞，造成漏诊。在经过这个病例以后，再看胃肠镜活检组织的片子时我多了一份小心。

     低倍镜下看真像炎症         高倍镜下印戒细胞原形毕露

      肌层浸润的癌细胞        但是溃疡底部看不到癌细胞，表面还有一层修复的表面上皮

过了一段时间又看到了下面这个，这是一个盲肠活检组织，有4块，乍一看都是慢性炎症的表现，再用高倍镜一块一块细看，其中一块组织上那些隐藏在正常腺体和炎症细胞之间的印戒细胞原形毕露。这个病例给我的经验是不是每一块活检组织里都有癌组织，一定要认真把每一块活检组织由低倍镜到高倍镜看一遍，不然像这个病例，两块组织都是炎症表现，一块有几个印戒细胞，最后一块印戒细胞更多，如果只看了前两块的表现就下结论，那么又漏诊了。

    40倍视野                    100倍视野                  400倍视野

前一段时间连续遇到了5个印戒细胞癌病例，4例发生在胃，1例在结肠，虽然的有的病例炎症表现很严重，有淋巴组织增生，癌细胞比较分散，但是还是比较典型的，临床也考虑占位。后来遇到了这一个病例，胃镜考虑胃窦糜烂，取活检1块，十二指肠球部溃疡取活检数块。胃窦那一块镜下的表现是这样：一小块正常的浅表胃粘膜组织下有一团印戒细胞，又是癌？我看了一下送检单，胃窦糜烂，我怀疑我取材时是不是搞混了，看了看前后几张单子，前面是肠镜活检，后面是胃体息肉，镜下表现都与临床符合，看来没弄混。再看这个病例十二指肠活检的镜下表现，就是溃疡，坏死、渗出、肉芽组织都有。我的同事也看了，同样考虑胃窦印戒细胞癌。正好我们刚开展了免疫组化检查项目，加做了几项免疫，免疫组化结果证实这是上皮来源的，结合免疫组化结果这就是印戒细胞癌。于是我们把报告发了。可是对于这个报告，胃镜室的同事说，我们看十二指肠球部是占位，胃窦那里不像有问题的，我们只是常规取了一块活检。临床还问了我们一个问题，你们在显微镜下可以分出胃粘膜和十二指肠粘膜吗？最后临床决定一周后再行胃镜检查。第二次活检的病理结果同第一次一样。患者做了远端胃及十二指肠球部切除。大体标本所见，胃窦部粘膜病变不明显，只是局灶胃壁增厚，浆膜面有一直径约1.5厘米的灰白微隆起，胃窦部病变与十二指肠球部溃疡几乎是挨着的，中间只隔着幽门口，其实这是胃窦—十二指肠球部低分化腺癌，局部伴印戒细胞癌，癌组织已经侵及浆膜面，多个淋巴结转移。但是为什么取两次活检，十二指肠球部溃疡没有癌组织？从镜下看溃疡底部表面确实没有癌，是典型溃疡表现，癌组织在溃疡深部肌层，但是溃疡边缘的粘膜内有癌细胞，这种表现同上面第一个病例相似，这是不是可以提示胃镜活检时不能只采溃疡底部组织，也应采溃疡边缘粘膜组织？

 正常的浅表胃粘膜上有一团印戒细胞100倍视野及400倍视野

隐藏在淋巴细胞间的印戒细胞       400倍视野下是不是了然了？

在看张祥宏教授《胃癌病理规范化诊断标准》讲课视频是，我看到了下面这张图片，我只想说学无止境。

最后引用第9版《ROSAI&ACKERMAN外科病理学》上的关于印戒细胞癌的一句话和同道共勉“人体几乎没有什么恶性肿瘤比这种类型的胃癌在镜下检查时更容易造成误诊了。多少年来，我们见过来自胃壁、淋巴结、网膜、肠系膜、盆腔腹膜和卵巢的标本，由于肿瘤细胞不明显，加之显著的炎症和纤维组织增生反应，最初被误诊为良性病变。”