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脂肪瘤里怎么会有大量的组织细胞?

2017-03-13 10:10  阅读(206)  评论(0)  分类:案例

如果一位60多岁的女性患者右腹股沟囊实性肿块,临床怀疑淋巴结转移癌,穿刺后涂片,镜下为大量淋巴细胞及“上皮”样细胞,你会怎样考虑?

相信不少人也会首先考虑淋巴结转移性癌。但,真就错了——我这例就是脂肪瘤。

奇怪吧?别说是年轻的病理医生感到奇怪,就是有些老年资的病理医生也感到难以理解。

患者:女性,64岁,发现右腹股沟肿块20余天。无外伤史。

查体:右腹股沟可触及一约5cm×2.4cm大小肿块,表面粗糙,质韧,轻度压痛,边界不清晰,活动度差。

彩超:右腹股沟区可见一3.6cm×2.4cm大小的偏强回声区,内见1.3 cm×1.1 cm大小的无回声区。瓦氏实验未见明确的肠管脱入,探头加压后可见变形。CDFI,其内未见明确血流信号。

CT:右腹股沟淋巴结肿大。

细针穿刺细胞学检查:吸出约5毫升淡黄色液体,离心后涂片,镜下见大量淋巴细胞及“上皮”样细胞,个别细胞似“印戒”细胞(如下图)。考虑右腹股沟淋巴结转移性分化差的腺癌,胃肠道来源可能性较大。

脂肪瘤里怎么会有大量的组织细胞?

▲散在大量淋巴细胞的背景

脂肪瘤里怎么会有大量的组织细胞?

异型的上皮样细胞

脂肪瘤里怎么会有大量的组织细胞?

▲印戒样的细胞

脂肪瘤里怎么会有大量的组织细胞?

▲多核巨细胞

患者做胃肠道造影检查及妇科彩超检查,均未查见占位性病变。

家属借涂片去本市一家医院会诊,会诊意见为“查见异型细胞”;去北京一肿瘤医院会诊,会诊意见为“考虑恶性黑色素瘤转移”。

外科医生手术治疗。术中见腹股沟韧带外侧有一约2.0×2.0cm大小淋巴结及多个小淋巴结,分别将其完整切除。显露腹股沟韧带,在其外下方见一约5.0×3.0cm大小脂肪瘤,边界清,包膜完整,钝性分离后取出。家属将切除组织全部送山东省德州市人民医院(此医院为三甲综合性医院)做病理检查。

大体:(右腹股沟脂肪瘤)不规则组织一块,灰红灰黄色,表面部分光滑,体积:6.5×3.0×2.0cm,一端已切开,呈口袋样囊性,囊内壁光滑,未见内容物。又做多个切面,质脆,质地细,似脂肪组织;(右腹股沟淋巴结)不规则组织两块,体积:3.0×2.0×1.0cm,其内查见三枚淋巴结,直径0.5-1.0cm。

病理诊断:(右腹股沟脂肪瘤)送检为增生的脂肪组织,血管丰富,灶片状纤维细胞及肌纤维细胞增生,散在少量炎细胞浸润,符合良性增生性病变或肿瘤;(右腹股沟淋巴结)送检三枚淋巴结,考虑淋巴结反应性增生,请注意随诊、复查,如有异常及时就诊。

由于组织学诊断与细胞学诊断不符,患者家属再借细胞学涂片及组织学切片去北京某医院会诊,专家的会诊意见是“涂片中见大量淋巴细胞、组织细胞及个别多核巨细胞;组织学符合脂肪瘤”。

复习涂片,的确如后来的专家所说,我原来认为的“上皮”样细胞和“印戒”细胞其实都是组织细胞。之所以误诊,一是经验不足,二就是先入为主,临床考虑淋巴结转移癌,彩超显示囊实性病变,没有认真观察分析就将组织细胞当成了上皮细胞,对多核巨细胞也没有认真辨析,加之有淋巴细胞的背景,就认为是淋巴结里转移的分化差的腺癌(估计当初将组织细胞当成恶性黑色素瘤细胞的北京专家也大体如此)。

将涂片图像发到QQ病理交流群,网友们说脂肪瘤可以出现液化形成囊肿,甚至也可以有炎症细胞浸润,但包括群里比较有名的病理医生也都感到不好理解的是:脂肪瘤里面怎么会有这么多的组织细胞?

查阅多本病理专著,在软组织肿瘤及瘤样病变章节里,都没有提到脂肪瘤可以出现大量组织细胞的情况。讲得相对比较全面的《外科诊断病理学》(谭郁彬 张乃鑫主编)说“脂肪瘤偶见继发性改变,如长期缺血可导致梗死、出血,最后囊性变。外伤可致脂肪坏死,小灶性脂肪液化,有脂囊形成,可见一些胞浆泡沫状的巨噬细胞,有时可见多核巨细胞,浆细胞等”,这似乎多少可以解释我的这个病例。

不管理解不理解,这位病人的最终诊断就是脂肪瘤,涂片中的那些所谓上皮样细胞就是组织细胞。很多病例就是不按书本上的长,总结经验多学习才是王道。

恳请老师们给予指点。谢谢!

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