内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除程度，还要包括对周围组织的保护程度。这些努力主要取决于术者的临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。

以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。

乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。乙状窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)

原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。

选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。

1、手术入路。

 传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留骨瓣。近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所致。而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕骨大孔；自星点上外方向后内侧延伸，既解决了乙状窦和横窦交界点的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸, 使中线部分操作更为容易、出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩大手术中的视野暴露，而不切除小脑, 从而克服了传统的枕下开颅入路的缺点。

2.骨窗位置的选择。

  开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、易于操作、避免术后并发生。常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘12.5px处。神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬钳来开放。据个人经验来定，要点是避免损伤乙状窦；同时还要结合术前对影像学的阅读来决定是否需要开放乳突以及开放的大小。这里面的问题是怎么选择第一个骨孔，也就是关键孔的定位。我们的经验是选择在星点前下方12.5px-25px、或据影像学定位乙状窦向横窦拐角的体表定位。星点是枕骨、颞骨和顶骨的交界点, 枕乳缝和人字缝的交汇点。该点是传统乙状窦后开颅的首要解剖标志。另一问题是快速止血乳突导静脉并应用骨蜡封闭导静脉入颅口，减少出血和气栓的发生率。枕乳缝乳突基底水平是又一解剖标志，主要用来确定导静脉的位置，也是确定乙状窦的标志，更是安全快速用铣刀切除乙状窦后骨性组织的重要一环。3

把乙状窦破裂和乳突开放的处理办法提一下。开放骨窗过程中的两个问题；1.避免损伤乙状窦和横窦，目的是避免小脑等后颅窝脑组织的静脉回流受阻引起难控性肿胀和严重后果。最常见的是乙状窦破裂，常用的处理方法是止血纱、明胶海绵的悬吊轻度压迫止血，同时还要避免压迫过重导致回流障碍，甚至防止把乙状窦压闭。2.乳突气房的开放。若出现乳突气房比较大，为了显露，需要开放乳突气房，此时也要做好开放的乳突气房封闭工作，防止术后脑脊液漏和颅内感染的发生。多数情况下是应用骨蜡密闭即可，我们也可以在骨蜡封闭的基础上应用肌肉和筋膜给予修补加固。

3、桥小脑角区的解剖：

桥小脑角区：是指桥脑、延髓与其背侧小脑相交的区域。它的前界是岩上窦、三叉神经；外侧面是内耳孔和乙状窦；上方是小脑幕及小脑幕裂孔；前内面为桥脑与延髓；后内面为小脑半球的侧面；下方是舌咽、迷走、副神经；同时期间穿插、伴行着动静脉血管；其内有三个脑池即桥脑前池、小脑延髓池、小脑桥脑池。辨认和保护桥小脑角区的神经结构是乙状窦后入路的关键，其中对神经、血管、脑池的解剖的认识是基础。

A、三叉神经及三叉神经区的手术解剖及要点：

1.1、神经解剖：内听道上结节可以作为桥小脑角区的一个关键解剖定位。道上结节是内听道口上缘的颞骨后侧部分为一骨性隆起，是内听道口周围最明显的骨性隆起。乙状窦后入路时它阻挡了三叉神经外侧缘和三叉神经内侧桥前池的暴露。

 道上结节的上方和内侧、中颅窝底的后内侧是三叉神经腔的凹陷部为三叉神经后根所在。围绕和阻碍到达内听道上结节的神经结构包括后面的小脑，下方的面神经和前庭蜗神经，上方和内侧的三叉神经，内侧的外展神经。小脑桥脑池开口进入三叉神经meckel’s腔。内听道上结节磨除后，磨除可以延伸至三叉神经meckel’s腔下方的岩斜裂边缘、岩下窦的前方和外展神经的外侧。切除此区的骨质可以提供围绕三叉神经周围meckel’s后平均10.3mm的暴露，暴露三叉神经后根的外侧面和下面1800的视窗，可用于进入中颅窝的后部。内听道上结节外侧面骨质的磨除，在保留听力的情况下，应避免损伤后半规管和后半规管与上半规管的总脚；但结节内侧的骨质磨除，可由岩尖扩展到斜坡的侧方。滑车神经行于天幕游离缘下方的蛛网膜下腔，在后床突及动眼神经进入海绵窦处的后方及三叉神经腔开口的内侧穿过天幕缘。小脑幕的切开达游离缘时应注意保护滑车神经。

  外展神经发自桥脑延髓沟，向上走行于蛛网膜下腔，沿鞍背外缘并于meckel’s腔开口的下方进入硬脑膜，行于岩蝶韧带的下方，向前进入并通过海绵窦。

1.2、血管解剖：

岩静脉是一组引流脑干和小脑前外侧的血液回流的静脉，绝大多数在道上结节的上方、三叉神经的外侧注入岩上窦，少数注入基底静脉丛或者海绵窦。在磨除道上结节以暴露三叉神经腔和中颅窝后部前常需要将其切断。也是三叉神经痛常见的压迫血管之一。

小脑上动脉，位于三叉神经上方，环绕脑干，常形成襻状弯曲紧邻三叉神经，若有压迫作用，则是三叉神经痛的常见发病原因。

通过以上处理基本可以解决三叉神经区相应占位及微血管减压术的治疗。

B、面听神经及面听神经区的手术解剖及要点：

1.1、神经解剖：

面听神经：面神经和前庭蜗神经发自桥脑延髓沟的外侧, 向外并略向上行走, 在道上结节的下方进入内听道。包括面神经、蜗神经、前庭上神经和前庭下神经。这些神经在内听道外侧部具有恒定的位置关系，被一个称为横嵴或镰状嵴的水平嵴分为上部和下部，面神经和前庭上神经位于横嵴上方。面神经位于前庭上神经的前方，二者之间被内听道外侧端的垂直骨嵴分开。通过这些可以辨别神经，为手术做好保护作用。此区域解剖为切除CPA和内听道内肿瘤提供了三种基本手术入路。一是经中颅窝和内听道顶壁，另一是经过迷路和颞骨的后面，三是经后颅窝和内听道后唇。

在释放枕大池脑脊液后，小脑的岩面便从颞骨上分离。磨除内听道后壁时常需要牺牲弓状下动脉。通常情况下弓状下动脉比较长，阻断不至于造成其源动脉AICA的损伤；但少数弓状下动脉及起源处的AICA一起覆盖弓状下窝表面的硬膜，此时在打开内听道前应将硬膜和动脉一起从内听道后壁分开。后半规管及其上半规管形成的总脚均位于内听道后唇的外侧，术中需要保留听力，则在切除内听道后壁时应注意保护这些结构。

1.2血管解剖

穿过CPA的动脉，尤其是AICA，与面神经、前庭蜗神经等具有恒定的关系，54%的AICA形成血管襻，到达或伸入内听道的开口。肿瘤常会导致此动脉位置移位，多数是压迫动脉下移；术中损伤AICA会导致桥脑外侧、被盖和延髓的梗塞而死亡。脑干侧面与面神经和前庭神经有重要关系的静脉有桥延沟静脉、小脑延髓裂静脉、小脑中脚静脉和小脑桥脑裂静脉。手术中辨认出任何一支上述静脉就会使确认面神经和前庭蜗神经与脑干的连接变得容易。

C、后组颅神经

1.1、神经解剖

  后组颅神经区病变，乙状窦后入路也是在进行手术治疗时的一个选择。虽说后组颅神经区病变手术治疗的难度和风险很大，但发病类型和发病数量上也并非只是少数，所以在解决病痛方面，这里介绍后组颅神经的相关解剖和重点是有必要的。此区主要有PICA和基底动脉与延髓、小脑下脚、小脑延髓裂、小脑的枕下面、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌咽神经等相关神经和组织相联系。舌咽神经、迷走神经、副神经脊髓根和舌下神经沿下橄榄核的边缘起自延髓。舌咽神经、迷走神经和副神经脊髓根的根丝呈一条直线，起自橄榄后缘的后橄榄沟，后橄榄沟为橄榄与延髓后外侧面之间的浅沟；舌下神经的根丝呈线状起自脑干橄榄前下2/3的橄榄前沟，橄榄前沟为橄榄和延髓锥体之间的沟。舌咽神经和迷走神经起源的水平位于橄榄的上1/3；副神经脊髓根丝起自下2/3橄榄的后缘，从延髓下部直至上颈段脊髓。舌咽神经和迷走神经根丝的起源位于舌下神经根丝起源的头侧。

1.2、血管解剖

 椎动脉行于后组颅神经的前方，舌下神经根通常位于椎动脉的后方，但部分舌下神经的根丝可能位于椎动脉的前方。若椎动脉过长或迂曲向外至橄榄，它的背面可能对舌下神经的根丝产生压迫。某些迂曲的椎动脉向后推挤舌下神经根丝，以至于与舌咽神经、迷走神经和副神经脊髓根丝混杂在一起。PICA与这些神经的关系更为复杂。其绕行或穿行于这些神经之间，牵拉或使之移位。

  治疗此区的疾病存在着严重并发症及操作难度大的问题，同时对此区病变所产生的学说及研究也是一些常见病治疗的新方向。比如糖尿病、高血压等的治疗。        

   以上基本的解剖及手术暴露情况的了解，对进行常见的桥小脑角占位手术治疗是非常有必要的，同时既能避免损伤正常的组织，完整切除肿瘤提供明晰的指导。