前段时间的周三签发了一例HSIL，周日休息，科里值班同事打电话来说：“患者去上级医院复查宫颈液基细胞学检查及HPV检测均是阴性，来科里咨询原因，我说你下午上班，已打发她们回去了，让她们下午来找你”；第一感觉是坏了，要有麻烦；立即从家中赶到科里，路上想到了种种可能：“我误诊了？技术人员加样加错了？有同时送的标本弄混了？，患者会不会找麻烦.......”到了科里后冷静下来考虑解决的办法：先确定我是否把正常细胞误判成了HSIL，复查切片如下图，这些细胞报HSIL应该没问题啊，第一个问题排除。

难道是制片过程中加样加混了？立马找到患者的剩余标本，重新制作涂片一张如下，没问题，还是那些细胞。

患者的标本瓶送检过程中弄混了？好在患者是本院职工的熟人，与其联系，免费再重新取样做一次，同妇科医师一块取材时发现患者宫颈肥大，光滑，的确上级医院医师说的不太像有问题的样子。重新取样制片如下图

再次与患者沟通，不排除上级医院的检查结果是假阴性，建议在本院重取样复查HPV(我们的HPV检测是送到艾迪康检测)，患者同意，三天后拿到检测结果：HPV16和HPV82阳性；至此悬着的心总算放了下来，分析原因，患者的病变主要在宫颈管内，有可能上级医院的取材没取到。建议患者在本院做活检，与临床医师沟通，重点要取宫颈管内的组织。颈管搔刮组织如下图

  通过本次事件分析科室内存在的让人不踏实的漏洞：一、患者的标本送检时经常是没有任何标记，科室工作人员收取后写上姓名编号，一旦同时有两个患者来送标本，一段时间后还真说不清你是不是把标本给弄混了；改进：要求临床医师取样后立即写上姓名，年龄；如果没写送检的要求患者或其家属自己写上姓名；科室人员只写编号，这样就能说明白病理科没把标本给你弄混了，这样心里有底了就不用再重新取样复查了。二：制片时切片上只有编号，没有患者姓名，加样时一人完成；是否加错样事后心里没底；改进：每张空白片上除了写编号外还要写上姓名，加样时严格查对，加样前查对一次，加样后查对一次。

    出现可能有潜在纠纷的情况时，不要慌张，仔细查找原因；当然关键还是自己把每一步骤都做的严谨才是最能让人心里踏实的...........