(一）宫腔妊娠
       临床上宫内孕或宫外孕的诊断有时需要通过刮宫来进行鉴别。

当送检物有绒毛、胚胎或含滋养细胞时，诊断并不困难。然而在实际工作中，有的患者在刮宫前胎囊已经流失；甚至在极少数情况下，输卵管异位妊娠的个别绒毛．可以反流入宫腔；这些都会直接影响对宫内孕或宫外孕的正确判断。

组织学上，宫内孕的最直接证据是对刮宫物中“胎盘床( placental site)”的确认，在刮宫物不含胎囊时，仍可明确诊断宫内孕。“胎盘床”的形态特点是由扩张的血管、纤维素样物及中间型滋养细胞构成，后者大而深染的细胞核、嗜伊红的纤维素样物和明显的迂曲扩张的血管使其在低倍镜下呈多样杂色的图像。高倍镜下，确认铺砖状蜕膜细胞间有散在中间型滋养细胞是诊断的关键（图12-19）。

有时退变的蜕膜细胞或子宫内膜腺上皮的细胞核皱缩而深染，很像滋养细胞胞，但通常细胞的体积较小，胞膜更清楚；免疫组化染色中间型滋养细胞CK和hPL均阳性（图12-20）可与前二者鉴别。

其他改变如：腺体A-S征、腺上皮的毛玻璃核、间质广泛蜕膜样变等，尽管形态上有特征性，但对宫内孕并不具有诊断意义；这些变化只是患者体内激素状态的表达，同样可发生在宫外孕、体内激素不平衡或服用孕激素等。
        图12-19胎盘床的杂色图像(HE)

图12 -20 蜕膜细胞间有散在中间型滋养细胞（免疫组化hPL染色）

 （1）诊断“宫腔妊娠”，首先努力去找“绒毛、胚胎或含滋养细胞”；如果没有找到，就看有没有“胎盘床”结构。还没有（全取材没有？），那就只能如实报告“未见明确宫内妊娠证据”了，请结合临床和其他实验室检查结果了。

胎盘床 图例 01 

扩展资料：

 胎盘部位结节 图例01 02 

   参考病例01

 （二）子宫内膜腺体与间质比例和腺体结构的异常
        观察子宫内膜腺体与间质比例和腺体的结构，是明确内膜有无病变及其病变性质的最基本和重要指标。
        1．正常内膜 

 正常周期的内膜和大多数功能性病变的内膜腺体与间质的比例大约是1:1。腺体比例的增多常见于内膜增生或癌，有时也处于分泌旺盛的或间质崩解的内膜。间质比例的增多见于蜕膜样变间质增生或肿瘤以及有些萎缩的内膜。正常的子宫内膜腺体是呈“排笔状”排列的、弯曲的、无分支的管状腺结构；分泌期的内膜腺体盘卷弯曲更明显，管腔扩张，尤其是晚泌期的腺体可扩张呈花苞状或锯齿状，腺体与间质的比例增大。子宫下段和基底层子宫内膜无周期性变化，不能用以评估周期。当子宫内膜的腺体与间质的比例和结构变化超出正常范围时，应认真观察细胞核的形态，警惕内膜病变。在实际工作中以下情况应引起注意：
     (l)观察腺体结构的极向       应寻找具有表面上皮的组织，而横切的或基底层的内膜组织没有极向。基底层内膜的特点是腺体轮廓不规则，呈微弱的增殖期改变，间质较致密，有少数厚壁小血管。
    (2)子宫下段内膜可有腺体轮廓不规则，特点是间质纤维化明显。
    (3)组织破碎崩解时可形成腺体密集的假象，此时应注意观察组织碎片中常同时有间质崩解，否则应警惕子宫内膜病变。
    (4)刮宫，尤其是吸宫时的人为改变，如：腺体中断、小灶性腺体拥挤和轮廓扭曲或腺体之间的腔隙结构等，可导致腺体拥挤的假象。
    2．异常腺体结构的形态特点  常表现为以下一种或多种形式。
    (1)囊性扩张 正常内膜没有扩张的圆形腺体，但在绝经前妇女的正常内膜可偶见。囊性扩张常见于老年性囊性萎缩、单纯性增生和子宫内膜息肉。
    (2)排列拥挤密集的腺体使单位面积内腺体的比例较正常内膜明显增多，是子宫内膜增生和癌的特点之一，此时应认真观察细胞核的形态。
    (3)轮廓不规则  腺体轮廓的变化超出正常内膜的周期性改变，出现过度的扭曲，形成乳头，出芽或分枝乳头的复杂结构。子宫内膜是激素的靶器官，受内源性或外源性激素的影响，可以出现腺体退缩呈小管状（如孕激素作用的子宫内膜），或扩张呈花苞状，有腺腔内出芽或乳头（如妊娠时腺体的A-S反应），或真性乳头形成。子宫内膜的病变，尤其是各种肿瘤性病变，不论是上皮性或间叶性的，也都常具有种种腺体轮廓的不规则。
    3．子宫内膜的腺体与间质比例和腺体结构异常的常见情况在很多病理的和生理的情况下都可伴有以上的形态改变（见表12-6）。
    表12-6有异常腺体结构的情况
    功能性改变和药物性作用
    妊娠反应（宫内或宫外）
    老年性萎缩
    子宫内膜息肉
    息肉样腺肌瘤
    子宫内膜增生
    子宫内膜腺癌
    苗勒氏管混合瘤
    (1)功能性改变（functionaI disorders）  生育年龄妇女的子宫内膜受机体激素水平的影响发生周期性增生、分化和脱落，在有排卵的周期，黄体期是14天，滤泡期10-20天 ，正常排卵月经周期的长短有一定的变动范围，主要决定于滤泡期的长短，月经初潮时，常周期较长而不规则，一般5～7年后月经规律，一直持续到绝经前，周期又渐渐延长而最终停经，由于卵巢滤泡的生长和维持依赖于机体下丘脑-垂体-卵巢轴的正常功能，当其紊乱是可引起内分泌失衡，发生子宫不规则出血和/或不孕。
    临床上可引起子宫出血的常见病因有：子宫内膜息肉、腺肌瘤、肌瘤、宫内避孕器、流产、异位妊娠、增生/恶性肿瘤、妊娠性滋养性细胞疾病、恶性血液系统疾病、严重肝肾疾病等。而“功能性出血”则是指非器官性的且不明原因的，由激素宫内的作用引起的子宫出血，其中以生育年龄妇女的无排卵月经、黄体不足或延长作为多见，老年妇女则以子宫内膜萎缩、崩解最为常见。
    无排卵周期（anovulatory cycle）无排卵的周期是指卵巢有1或多个卵泡发育但并无黄体形成，子宫内膜受滤泡合成的雌激素作用增生，但缺乏黄体合成的孕激素作用，不能进一步分化形成分泌期。卵巢滤泡可有持续发育而不断的合成雌激素从而维持子宫内膜的增生状态，也可退缩闭锁终止雌激素的形成；当体内的雌激素水平下降到不能维持子宫内膜时出现无排卵月经。出血的状况与雌激素刺激的水平相关，相对微弱的刺激导致延长、断续的出血，持续高水平的刺激多引起闭经后的大出血。二者均属雌激素突破性出血。
       由于刮宫时的出血量和时期不同，送检组织的量多少不一，组织增生的程度也与所受刺激的时间长短有关。持续长达数月数年的可发展为化生-增生-癌，若雌激素在这一过程中受限，内膜可呈碎片状，腺体结构紊乱，需认真观察这些腺体的特征．避免造成低诊断或过诊断。无排卵月经的内膜形态上类似于增殖期内膜的碎片，含有不完整的腺体和间质；由于背景塌陷，间质细胞可形成紧密、深染、裸核的细胞巢；由于腺体结构萎陷，腺体呈杂乱的碎片状，周围常无间质包绕，上皮胞浆内常含有核碎片。这种在增殖期背景上的腺体和间质崩解提示无排卵月经（图12-21）。较长雌激素作用的内膜碎片状崩解不突出，若伴有灶性腺体扩张、不规则或分支、出芽则分类为不规则增殖期子宫内膜。无排卵月经还常伴有上皮乳头状合体细胞变（化生）、嗜酸性变、鳞化和间质含纤维素性血栓的薄壁小静脉，但螺旋动脉的发育和间质蜕膜样变不明显。
           图12 -21  在增殖期背景上的腺体和间质崩解提示无排卵月经( HE)
    刮宫时可造成人为的腺体明显拥挤，同时退变的细胞核肿大，可以很像增生或癌，但无排卵月经的腺体多数结构正常，没有突出的复层、异型性和核分裂；有时鉴别很困难需请临床再送检：与经期内膜的区别是后者有间质蜕膜样变和较明显的腺腔内分泌物。
    黄体不足( Inadequate luteal  phase)  由于黄体分泌产生的孕激素不充足，临床常表现为不孕、不规则出血或早期自然流产。诊断的确立需有2—3个周期的形态异常，并结合基础体温测定和血中的激素水平综合判断。其发病机理目前尚不明确，可能是卵巢黄体的发育不充分或成熟前退缩，也可能是滤泡期的滤泡生成素( TSH)和中期的黄体素( LH)水平不足，从而影响滤泡发育和颗粒细胞黄素化，还有可能是机体的激素水平正常而终末器官受体有缺陷，即与子宫内膜的孕激素减少有关。
    目前尚无明确的形态学诊断标准。子宫内膜与正常分泌期相似，但结合基础体温和月经周期比预测的日期提前2天以上（如：第26天呈现第24天的内膜图像）；或出现异常的分泌期图像如：腺体有分泌但弯曲不好(图12．22)、间质的变化与腺体不同步等。
       图12-22  黄体不足的内膜腺体有分泌但呈小管状，弯曲不好( HE)
    不规则脱落(Irregular shedding)  临床表现为月经期延长而量大，有时可延续2周以上。正常月经出血4-5天后内膜的分泌期改变消失，若出血5天以上在刮宫物中仍发现有分泌期内膜混合在增殖期内膜的图像即可诊断。
    子宫内膜混有不规则的分泌期和增殖期腺体。在增殖期的腺体周围间质细胞致密深染，在分泌期的腺体周围间质水肿、蜕膜样变，并伴有间质崩解。与黄体不足的区别是后者并无增殖期内膜混合。由于其他如：流产后、息肉或慢性子宫内膜炎也可发生不规则出血和相类似的组织学图像，一般在病理上仅做描述性诊断，由临床医师结合临床进行判断。
    (2)子宫内膜息肉(endometrial polyp)  由局灶性子宫内膜，通常是基底层内膜的过度生长并突入宫腔而形成。临床常见于40岁以上妇女，表现为经间出血、月经过多或绝经后出血。近年分子病理的研究证实，子宫内膜息肉为同源性增生并常含有染色体6异常。
       送检的刮宫物在组织切片中辨认息肉有时较困难，应注意不要误认为局灶性增生或癌。息肉的形态学特点是：①组织周边至少三侧有表面上皮，这在刮出物中如为部分息肉或组织破碎有时不易见到；②扩张的厚壁血管，形态似螺旋动脉（图12 -23）；③间质有不同程度的纤维化，而不是活跃的小间质细胞。息肉常伴有腺体结构的改变，与周围正常内膜的腺上皮周期不同步，并常伴有化生。
        图12 -23  子宫内膜息肉内弯曲的厚壁血管(HE)
    【鉴别诊断】  正常分泌期的子宫内膜可以形成息肉样的外观，但镜下无以上结构特点。子宫内膜腺纤维瘤也具有息肉样外观，但镜下为长的、裂隙状腺体插入间质或在囊性扩张的腺腔形成乳头结构，而子宫内膜息肉不具有这种结构。与非典型腺肌瘤性息肉的鉴别是后者有腺上皮的异型性，且通常伴有鳞化。需要强调的是，若在子宫内膜息肉内出现腺体拥挤、细胞核异常和／或间质高度密集，应注意警惕合并增生、癌和／或腺肉瘤、癌肉瘤的可能性，其发生率大约占息肉的5%。近几年有作者报告的子宫内膜浆液性腺癌中，少数病例在早期大体上可呈息肉样，肿瘤仅累及息肉的部分表层上皮，但同时可伴有腹膜浆液性癌；由于对这种病例需进行正规的手术分期，活检时应尽量避免漏诊。此外，息肉样子宫内膜样癌与息肉的鉴别是前者除了具有恶性的腺上皮外，通常没有息肉的厚壁血管结构和纤维性间质成分。

    【鉴别诊断】  复合增生／不典型增生／分化好的癌有时很难鉴别，尤其是在刮宫物诊断时前两者的鉴别主要依据腺上皮有无极向和／或细胞核的改变，诊断时应注意不要将复合增生伴有化生误认为不典型增生；后两者均有一定的细胞异型性，鉴别则主要以间质浸润，即形态上腺体结构的复杂性和有无间质反应为重要的依据，目前尚无其他特异性标记检测方法鉴别：间质浸润的形态学特征主要为：①腺体结构呈筛状（图12-28左）、迷宫样连续的腺腔（图12 -28右）、融合的分枝乳头或伴有间质反应的鳞状结构，面积大约2.1mm以上；②间质消失或水肿、坏死或纤维化，由梭形成纤维细胞或肌成纤维细胞取代正常的子宫内膜间质。但若出现明显异型的上皮细胞呈紊乱或片状的堆积，则无需强调腺体的复杂结构和间质浸润的面积而直接诊断为中或低分化癌。复合增生与癌的鉴别一般并不困难，主要是后者不仅有腺上皮的高度复层和／或异型性，而且腺体结构更复杂，有明确的间质浸润反应。
        图12.28
      （左）子宫内膜癌浸润间质时，腺体结构呈筛状( HE)
      （右）子宫内膜癌迷宫样连续的腺腔结构( HE)