常建民.皮内痣的特殊病理改变.中国皮肤性病学杂志,2005,19(2):117-121

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色素痣( pigm ented nevus) 又称痣细胞痣, 是黑素细胞的良性肿瘤, 在临床上非常常见。根据痣细胞的位置及病理特征, 将色素痣分为交界痣、混合痣及皮内痣。在三种类型的色素痣中, 皮内痣最为常见。皮内痣的痣细胞位于真皮内, 是一种特殊的黑素细胞。痣细胞的位置不同, 细胞特点也有所不同。真皮上部的痣细胞, 胞浆内有大量的黑素小体, 称为A型痣细胞; 真皮下方的痣细胞, 胞浆内常无黑素小体, 称为C型痣细胞, 介于二者之间的痣细胞称为B型痣细胞。一般来说, A 型痣细胞体积较大, 细胞核染色深, 细胞内通常含色素颗粒; 而C型痣细胞体积较小, 细胞核染色较浅, 细胞内常不含有色素颗粒。在一些情况下, 皮内痣有一些特殊的病理形态特点。下面将皮内痣的部分特殊病理特征作一介绍。
1.. 乳头瘤样痣( pap illoma tous nevocellular nevus) 其病理主要特征是除了有皮内痣外, 表皮有明显的乳头瘤样增生。如果忽略真皮内的痣细胞, 表皮的表现同脂溢性角化, 表现为角化过度, 表皮突延长, 表皮乳头瘤样增生, 可有角囊肿, 皮突可将真皮内的痣细胞分隔(图1) 。临床上这种类型的色素痣通常发生在头面部, 表面粗糙不平, 有明显的角化, 临床上容易被误诊为脂溢性角化。
2.. 条索状痣细胞痣 皮内痣的痣细胞在真皮内多呈片状、巢状或散在分布, 排列也多无一定规则。有时痣细胞呈条索状排列, 条索可与表皮长轴平行(图2) , 也可与表皮长轴垂直(图3) 。条索可由数层痣细胞组成(图4), 甚至只有一层痣细胞, 呈线状(图5)。痣细胞核多呈杆状或梭形。条索状痣细胞痣周围的胶原纤维通常较疏松。痣细胞呈条索状生长的机制目前尚不明了。
3.. 假血管或假淋巴管腔样痣细胞痣 皮内痣可出现管腔样的结构, 类似于小的静脉或淋巴管。据文献报道大约有10% 的色素痣可出现假血管或假淋巴管腔样结构[ 1] 。管腔通常由一层痣细胞构成, 痣细胞较小, 呈圆形、椭圆形或梭形, 细胞之间间隔较大(图6)。在管腔样结构的周围可有较多的痣细胞。有时痣细胞似淋巴细胞, 排列成环形形成一管腔样结构。曾有人怀疑这种结构的管腔细胞可能是血管来源, 但是通过研究否认了这种推测[1] 。M odlin等[2] 通过研究也发现管腔周围的细胞并不表达第V III 因子相关抗原。目前认为这种现象的形成是一种人工现象( artifac t), 可能是活检时注射麻醉药或制片过程中导致。
4.. 棘层松解样痣细胞痣( acantho ly sis..like nevoce llu lar nevus) 通常情况下皮内痣在真皮内呈巢状或散在分布, 痣细胞之间为真皮内胶原纤维, 细胞之间无明显间隙。但在某些情况下, 痣细胞之间出现明显类似于表皮棘细胞松解的现象。有时痣细胞较小, 细胞核呈杆状或梭形, 形态一致, 排列成多个条索或线状, 可与表皮平行也可与表皮垂直, 痣细胞间有明显的间隙, 形成类似于网状的结构( 图7); 有时痣细胞形成类似于树样的结构, 痣细胞之间形成类似.. 相互脱落..的现象( 图8)。目前认为出现这种现象的原因与假血管瘤或假淋巴管瘤样痣细胞痣一样, 也可能是一种人工现象。
5.. 皮内痣伴脂肪或血管增生 皮内痣多位于真皮内, 而正常情况下脂肪组织位于皮下组织。但部分皮内痣的痣细胞之间可见脂肪组织增生, 在镜下脂肪细胞呈空泡状( 图9)。在真皮内痣细胞间出现脂肪组织增生的原因目前还不清楚, 可能是一种错构现象。另外伴随痣细
胞增生, 也可伴有血管增生( 图10), 有时血管较多, 病理上形成类似血管瘤样的结构。血管增生时, 通常在血管周围的结缔组织比较疏松, 临床上皮损相对柔软。
6.. 伴结缔组织增生的皮内痣( desmoplastic nevoce llular nevus) 皮内痣有时伴有痣细胞在真皮内的增生, 胶原纤维也可出现增生, 但通常在镜下不明显。在某些情况下, 胶原纤维可出现明显的增生, 胶原纤维排列致密, 在镜下嗜伊红染色明显。这种情况下痣细胞常呈梭形, 分布于胶原束之间, 在细胞之间以及胶原纤维之间散在色素颗粒( 图11)。细胞的形态特点类似于少色素型细胞型蓝痣( hypop igm ented ce llu la r b lue nevus)。Harris等[ 3]认为伴结缔组织增生的皮内痣应与皮肤纤维瘤、结缔组织增生性黑色素瘤、少色素性蓝痣鉴别, 并通过病理及免疫组织化学研究发现, 伴结缔组织增生的皮内痣通常无多核巨细胞, 无表皮色素增加, 无不典型增生细胞, 痣细胞通常表达S-100蛋白, 而真皮上部痣细胞可表达HM B45, 下部痣细胞一般不表达。
7.. 小汗腺、毛囊、皮脂腺周围的皮内痣 Mishima曾经报道了以小汗腺为中心的色素痣, 其特点是在显微镜下痣细胞以小汗腺导管为中心增殖(图12) 。M or ish im a等[ 5] 认为以小汗腺为中心的色素痣可能来源于位于小汗腺导管壁的痣母细胞( nevoblasts)。痣细胞除了以汗腺导管为中心生长增殖外, 也可在皮脂腺周围( 图13)、毛囊皮脂腺周围( 图14) 以及立毛肌周围出现(图15)。通常痣细胞较小, 染色较深, 细胞大小形态一致, 分布似淋巴细胞在这些组织周围浸润。
8.. 神经样痣( neuro id nevocellu lar nevus) 一些皮内痣中部分痣的形态结构具有神经样外观, 称之为神经样痣、神经痣(neura l nevus)、神经化黑素细胞痣。痣细胞呈梭形或蝌蚪状, 细胞形态类似于神经纤维瘤细胞。除了细胞外, 还有类似于触觉小体样的结构(图16)。研究发现神经纤维瘤细胞表达Leu7 、髓鞘碱性蛋白(M BP), 而神经样痣细胞不表达这些抗原, 但表达神经生长因子受体[ 6, 7]。V an Paesschen 等[ 8] 研究发现与其它皮内痣相比, 神经样痣表达板层素( lam inin)、IV 胶元蛋白明显增强, 而表达S-100蛋白无明显区别。随着年龄的增长, 神经样痣可能会在真皮内被胶原、脂肪组织或基质取代[ 9] 。
9.. 气球状细胞色素痣( Balloon cell nevus) 其主要病理特点是在痣细胞内出现大量气球样黑素细胞,数量多于50%。气球状细胞位于真皮内, 可散在或成簇, 胞浆成空泡状, 细胞核较小, 多位于细胞中央, 有时胞浆内含有色素颗粒( 图17)。
10.. 多核痣细胞痣( m ultinucleate nevoce llu la r nevus) 一般情况下皮内痣细胞多为单核细胞, 有时在皮内痣中可见双核、三核或多核细胞。细胞核的数目可多达数十个。痣细胞出现多个核时, 细胞核可杂乱分布, 也可呈马蹄形排列, 形似多核巨噬细胞(图18); 也可呈花环状(图19)。
11.. 复发性痣细胞痣( recurrent nevo ce llular nevus) 当色素痣切除不完全或激光电凝等治疗不完全时, 真皮内残留的痣细胞会继续生长、增殖, 在病理上形成.. 假黑色素瘤样外观。痣细胞多成巢状, 细胞大小不一致, 可出现轻度的异形性改变, 病理上容易误诊为恶性黑色素瘤( 图20)。痣细胞周围胶原纤维增生, 在真皮内常可见瘢痕形成, 在瘢痕中可见散在的痣细胞。